Contoh Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP FORMASI TAHUN 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                  : Meri Rachmanto

Tempat, Tgl. Lahir : Banyumas, 21 Mei 1983

Pendidikan           : S.1 Teknik Informatika

Alamat                : Jl. Kol Sugiri 119 RT/RW : 008/007 Kelurahan Kranji,                                     Kecamatan Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas.

Kode Pos             : 53116

Apabila saya dinyatakan lulus seleksi tertulis dan kemudian mengundurkan diri, saya sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi tahun 2009 sebesar Rp. 10.000.000,- ( sepuluh juta rupiah ) pada saat saya menyatakan mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

                                                                                    Banyumas, 04 Nopember 2009

                                                                                                Meri Rachmanto